自由時報╱自由時報 2009-03-17 06:00
試劑受污染 醫療史首見
〔記者王昶閔、劉曉欣、陳鳳麗、李信宏／綜合報導〕台灣醫療史上爆發第一件結核菌檢驗試劑遭污染，導致檢驗烏龍事件！
衛生署疾管局昨日主動發布訊息指出，中部某家醫院結核菌檢驗實驗室，因檢驗試劑在二月底遭污染，導致共有五十二件民眾檢體遭檢驗錯誤，其中有八位未染病民眾一度因此被誤檢為感染結核病，至於地方傳出尚有疑似染病病患因為還在等待複檢而未遭隔離，疾管局否認與此次污染事件有關。
署彰醫錯檢 疾管局追查
儘管疾管局不願透露究竟是哪家醫院實驗室出問題，但署立彰化醫院院長邵國寧昨日已坦承錯檢，他表示該院實驗室從今年才接受結核菌代檢，整起事件已處理完畢，未來會對檢驗流程更嚴格管控。衛生署則不僅要求彰醫進行改善，也已立即對國內其他八家醫院的結核菌代檢實驗室進行查核，以免再發生類似疏失。
疾管局在三月十一日發現署立彰化醫院的結核菌代檢實驗室，抗酸菌染色鏡檢（俗稱的痰塗片）陽性率從平日的一成以下，異常升高到四十％，因此緊急要求實驗室暫停檢驗工作與核發檢驗報告，調查後證實是檢驗試劑在操作過程遭到含分枝桿菌的檢體污染，二月二十七日到三月九日間的五十二件檢體遭到污染，都被驗出結核病陽性反應。
8病患虛驚 幸尚未投藥
疾管局副局長周志浩表示，再經過肺部Ｘ光片、電腦斷層與臨床症狀等其他項目交叉比對，五十二件檢體中，有四十四人確認是結核病患，其中多數都是還在治療與定期追蹤病患。
另有八位民眾雖一度誤被通報為肺結核病例，也有久咳等症狀，但因其他檢驗不像結核病，醫師未貿然投藥治療，有幾個人期間被暫時遭隔離幾天，現均已返家。雖複檢結果尚未完全出爐，但疾管局研判八人均未遭感染。周志浩並表示，這次事件只有試劑遭污染，檢驗人員並沒有遭感染之虞。
據了解，遭誤檢個案主要在中部的南投、苗栗兩縣市；其中苗栗縣有七到八例的肺結核抹片偽陽性疑似案例，但昨日有召開肺結核病例審查會的苗栗縣衛生局，卻對檢驗狀況三緘其口，拒絕透露疫情。
但與會醫師證實，苗栗縣有七例或八例呈現痰抹片偽陽性疑似案例，這些病例雖在痰抹片檢查呈陽性反應，但肺部Ｘ光並無異狀，已採集痰液進行結核菌培養，是否真的感染結核病，還有待培養結果而定。醫師認為，適當的公布疫情，讓民眾有合宜防範，對外隱匿不說，徒然造成無謂的恐慌，絕非上策。
南投縣衛生局則表示，曾有十四名受長期照護老人因為體檢時發現肺部有浸潤的異常狀況，因此將檢體送到署立彰化醫院檢驗，但上週四獲悉檢體全部呈陽性反應，感覺這種結果有問題，因此立即向衛生署反映，希望重新檢驗，目前都還在等待複檢結果。
疫情通報亂 防疫現漏洞
據了解，其中有十二名在埔里地方醫院接受長期照護的老人，原本都非肺結核病患，他們因而被特別安排在同一病房照顧，但未進行隔離。
對於地方傳出複檢未定的個案人數，多於疾管局確認的八名未染病個案，因此出現數據不一的混亂狀況，是否中央和地方的聯繫出現漏洞？還待進一步了解。
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